来源： 械企必读2022年11月08日 15:31
随着医学技术的不断发展，各种新型医疗设备及耗材不断出现，高值医用耗材在总医疗费用中的占比越来越高，在医保支付方式改革和控费的最终目标下，高值耗材的应用及支付面临巨大压力，这就需要不断探索和完善支付方式，解决高耗的可及问题。 本文一方面梳理DRGs付费制度下的高值医用耗材产生的支付问题，另一方面探讨商业保险如何拓宽高值设备及耗材的应用市场。
2018年12月，国家医保局发布了《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，在30个城市启动DRGs付费试点。国家推广DRGs 作为医保支付及管理工具，从总体上确实兼顾了病人、医院、医保等各方面利益，也有利于调动医院和医务人员主动降低成本和提升服务质量的积极性，控制医药费用不合理增长，但某种程度上也限制了部分创新器械及高值耗材的使用。
目前，国内试行DRGs的地区，普遍借鉴国外经验，将高值医用耗材直接计算入病组均费中进行支付。
通过对已实施DRGs支付方式的某市医保数据的信息整理，目前医保、医院、患者矛盾集中在高值医用耗材上。高值医用耗材引起的主要问题为：
1.应用DRGs支付方式后，高值医用耗材费用及总费用占比越高，相关病例及病组亏损情况越严重。
以某市2018年全市医院住院病例数据为例，选取涉及高值耗材占比较高的10个病组，共17001份病例进行分析，可见高值耗材占比对医院的盈亏影响明显。随着耗材占总医疗费用比例的增高，医院在病组内病例的例均亏损情况逐步扩大。使用耗材占比最高的病组“主动脉支架手术”组，病例例均亏损高达25311.62元。直接造成收治该类病例较多的医院及其科室亏损严重。（见表1）
2.高值耗材的使用主要集中于当地医疗水平较高的三级医院（见表2），高值耗材病例的亏损直接影响相关医院对DRGs支付方式的配合。
DRGs支付实施阶段，因医院方面对于DRGs原理和相关知识了解不足，常对DRGs有一定抵触情绪。高值耗材相关病例的亏损在很大程度上影响了医院方面对DRGs支付实施的配合程度。
3.随着国内经济发展，患者对优质医疗资源的需求有明显的上升趋势，医保对基金控制也有强烈的需求，但两者并不是完全对立的。
医保对基金的控制主要针对基本医疗，而患者有权根据自身需求选择高质量的医疗服务和医疗资源，包括符合自身经济条件和生活质量的高值医用耗材。强行要求患者使用统一的限价耗材既剥夺了患者的正当权利，也留下了医疗安全性下降的隐患。
因此，通过实现高值耗材的合理化付费及监督管控，满足各方需求，是当前亟待解决的问题。
2020年3月5日，国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出“到2030年， 全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系"。
在我国多层次医疗保障体系中，社会医疗保险坚持"广覆盖"保基本"的思路，并不能完全满足人民群众日益丰富的医疗保障需求，因此需要大力发展多样化商业险，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病保障水平，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题。
2020年以来，普惠式商业健康险的兴起推动了创新型医疗器械、高值耗材等逐步纳入商保范围，有效减轻了群众支付压力。
因此，当前械企应该如何借助商业保险解决支付问题，打通前站，不断扩容市场。
过去到现在，企业往往通过学术会议、指南共识、疾病科普、患者援助等传统营销方式来进行市场推广，这些传统的方式在高度同质化的行业、赛道和玩家当中带来的市场增量必定是有限的，所以如何借助创新营销方式，例如：商业保险、金融分期等新玩法，作为实现市场增容的有效载体和工具是当前械企应当开辟的新思路。
1.借助商保强化产品疗效和安全性关键信息，加速新品上市。
我国商保产品已经开始探索创新支付，例如药品疗效险，此类商保产品设计时主要关注两个方面：第一是把牢技术层面，商保公司通过熟悉设备及耗材所治疗疾病的特征，明确疗效指标，制定合理的按疗效付费规则；第二是通过明确究竟由谁来判定诊疗的有效性，并协调医院、保险公司等各方关系，提升医疗数据的可获得性。
2.借助商保拓宽成熟产品的新市场
从患者到医院，再到商保支付，一方面，通过“点-线-面”的连接，以商保为支点，提高患者的可支付能力，拉动需求，扩容市场，在同质化产品中实现差异化竞争。另一方面，商保前期数据积累或许可以成为医保准入的依据，以数据为强有力的支撑，提供更可靠的医疗健康和支付保障。
未来，只有“医、械/耗材、险”三方的认知交互起来，真正打通基本医保和商业保险的支付衔接，实现高值设备及耗材的合理化支付及管理，才能实现多方互利共赢。
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