胃肠吻合术使用线型吻合器的六大步骤

投稿作者：VetStar

编译：VetStar兽医精英媒体

肠切除吻合术是小动物临床的常见操作，用于移除因异物或肿瘤而失去活性或病变的肠段。

在人医和兽医学中，吻合器已经开发用于胃肠手术，本文介绍了多种不同的肠吻合器技术，包括：

-使用胸腹线型吻合器进行外翻三角的端-端吻合术（EEA）

-使用EEA环型吻合器进行内翻的EEA

-使用皮肤吻合器进行EEA

-使用GI吻合术（GIA）的线型和/或切割吻合器进行逆蠕动的侧-侧（如功能性端-端）吻合术

犬猫的GIA吻合器和最近的一项仅使用GIA吻合器的犬的功能性端-端吻合术（SFEEA）技术也有报道。理想情况下，在空肠和/或升十二指肠切除后，可根据这部分小肠的游离性使用SFEEA。小肠的其他部分（如十二指肠、大肠）由于肠系膜较短而相对固定，因此不能应用此技术。

有研究对SFEEA在兽医学中的技术和效果进行了评估。与手工缝合吻合术相比，SFEEA的潜在好处包括减少手术时间、降低组织创伤、降低术中污染、吻合术的一致性和重复性以及保存血液供应。此外，通过SFEEA可以容易解决两个切断的肠断端间严重的管腔差异（如由阻塞性异物导致的严重节段性扩张）。一项犬的多机构回顾性研究表明，与手工缝合吻合术相比，SFEEA在吻合开裂率和缩短手术时间方面没有显著差异。

与手工缝合吻合术相比，SFEEA的缺点包括操作需要学习曲线，以及除了空肠和升十二指肠外的胃肠道区域无法进行此操作。吻合器的另外一个限制因素可能是经济投资，SFEEA器械和吻合器盒的成本是缝线成本的15-25倍。然而，在某些医院中，节省的总手术时间可能导致SFEEA和手工缝合吻合术的总成本相等。

术前既存腹膜炎，血清白蛋白浓度低于2.5g/dL和存在肠道异物是手工缝合吻合术后肠道吻合开裂的经典危险因素。在一项回顾性研究中，明确了与SFEEA开裂相关的危险因素，包括术前存在炎性肠病、术中低血压和涉及大肠的切除吻合术。

与之前的报道相反，术前既存腹膜炎并不是SFEEA的危险因素。此外，在另一项回顾性研究中发现，与手工缝合的肠吻合术相比，SFEEA在术前既存脓毒性腹膜炎的患犬中发生开裂的可能性更低。

在正确的指导下，SFEEA已被证明是外科医生的可靠工具，在急诊情况下，当需要快速吻合时，SFEEA可以减少不稳定动物的手术时间，并潜在地降低脓毒性腹膜炎动物开裂的风险。

1.手术吻合器的功能

在应用线型吻合器进行肠吻合术前，术者应熟悉用于SFEEA的GIA吻合器（图1）。GIA吻合器是由2个互锁半体组成的线型/切割吻合器。当通过推杆手柄发射时，该设备使用4排交错排列的B形钛钉，同时刀片在两排双钉线之间切割（图2）。刀片在叉头尖最后一个钉线前大约8mm停止切割。

定向钉技术（DST）系列GIA吻合器的钉盒有不同的长度和封闭钉高。钉盒颜色与闭合钉高相对应。蓝色吻合器钉盒（1.5mm闭合钉高）通常用于小动物的SFEEA。白色（1mm封闭钉高）和绿色（2mm封闭钉高）钉盒也可用，但并不常用于SFEEA。

图1.DST系列GIA60吻合器。A.吻合器的叉头；B.吻合器的手柄；C.按动扳机；D.释放结构；E.锁定结构；F.钉盒锁定杆（蓝色钉盒装载在手柄的另外一侧）。

图2.装载有蓝色钉盒的GIA60吻合器。可以看到四个交错的钉排，在钉排2和3之间有一个槽，以便于切割刀片通过。切割刀片（白色箭头）被一个保护性的塑料护套覆盖。

在正确的指导下，应用吻合器进行功能性端端吻合术已被证明是一种可靠的方法。

2.应用吻合器进行功能性端-端吻合术的步骤

需要准备的器械和耗材：

-标准外科手术器械包

-Balfour牵开器

-GIA吻合器（中大型犬使用60-mm和/或80-mm或100-mm的规格）和对应长度的蓝色钉盒

-Doyen肠钳（无创；2把）

-DeBakey镊（2把）

-创伤钳（如Rocheter-Carmalt；1把）

-缝线（3-0单股可吸收缝线）

2.1 步骤1

患病动物麻醉后，仰卧保定。在切开前30min和切开之后每90min给予抗生素治疗（如头孢西丁[30mg/kg IV，用于清洁-污染手术]），直到闭合皮肤；值得注意的是，最近的数据表明，每4h给予头孢西丁也是可以接受的。剃毛、备皮和铺设腹部创巾进行无菌手术。

进行腹中线开腹探查术，切除镰状韧带增加腹部显露，然后放置Balfour牵开器。系统地彻底探查腹腔，用多层生理盐水浸泡的开腹手术纱布隔离受累肠段。进行肠切除术，必要时，送检组织病理学评估。

作者见解：一开始就使用一对Doyen钳（夹持部分肠道以保持剩余肠道完整）有助于肠道操作、切除和吻合，创伤钳（夹持要切除的部分肠道）有助于限制手术部位的污染。当放置Doyen钳时，只能锁住一个棘轮，以防组织失活。虽然最初放置的Doyen钳是在传统的手工缝合吻合术的位置，但这部分组织将在SFEEA完成后被切除。

2.2 步骤2

切除受累肠道后，从Doyen钳处分别朝向近口侧和离口侧挤走肠道内容物（图3A）。将第二对Doyen钳分别放置在第一对Doyen钳的近口侧和离口侧约10cm处（图3B）。使用这种技术是为了在使用吻合器进行吻合时尽量减少污染，因为在使用吻合器时，最初放置的那对Doyen钳将被移除。

图3A. 使用Doyen钳闭塞切除部位的空肠近端和远端。

图3B. 使用Rochester-Carmalt创伤钳从手术部位移除小肠的切除部分（不在图中）。在空肠肠段的近端和远端，离初始放置Doyen钳约10cm的地方放置第二对Doyen钳（黑色箭头）

2.3 步骤3

在肠系膜侧的每一肠段的切口末端留置2条牵引线（如3-0聚二恶烷酮缝线）。一旦放置好牵引线，直接去除切断肠管断端的第一对Doyen钳；将第二对Doyen钳留在原位，直到吻合完成。使用牵引线提起肠道断端，便于GIA吻合器的每个叉头插入肠道（图4A）。在锁定吻合器之前，确保肠系膜对侧的对称位置是很重要的。作者推荐肠系膜侧壁对合肠系膜侧壁，这样有助于减少肠系膜侧壁血液供应损伤的发生率。

当放置位置合适时，锁住并发射叉头，在肠壁之间形成侧侧开口（图4B）。发射后，松开并移除叉头。小心检查吻合部位，确保吻合钉放置正确，这取决于钉充分穿过相邻肠壁的两层，并在对侧组织边缘一致时闭合B型钉。

图4A. 在空肠肠系膜侧放置两条牵引线，最初放置的Doyen钳已经被移除。

图4B. 提起牵引线，以便将GIA吻合器的每个叉头插入空肠两端的肠腔。接合并锁定GIA吻合器，确保肠管边缘和空肠末端对称地对合。然后发射GIA吻合器。可以看到留置的牵引线（黑色箭头）。

作者见解：当肠壁严重增厚（如炎性肠病）时，使用吻合器技术进行吻合时应谨慎，因为蓝色钉盒的钉长（1.5mm）可能不够，不能完全覆盖肠壁。在肠道严重增厚的情况下，推荐手工缝合吻合术。吻合部位的阻塞是一个潜在的长期风险，一份报告显示4.3%的SFEEA术后出现阻塞。作者在SFEEA的前半部分常规使用GIA60吻合器；在他们的临床经验中，更长工作长度的GIA吻合器，虽然没有害处，但似乎对预防随后的阻塞没有好处。在这方面还需要进一步的调查。

2.4 步骤4

使用预先放置的牵引线处理肠段，将GIA吻合器（带有一个新的钉盒）垂直于肠管。在锁定前，用2对DeBakey镊从肠腔偏移钉排。这样可以防止最初的吻合器钉线相互重叠，还可以防止钉线通过SFEEA末端的两端的肠壁完全啮合。锁定和发射吻合钉。作者通常的目标是在GIA吻合器发射前在边缘外留下1-3mm的组织。GIA吻合器将自动横断肠道，形成一个两排吻合器边缘，形成“腰部”。在SFEEA末端的剩余组织不需要被覆盖。

图5. 之前放置的两条牵引线被轻轻牵拉以保持肠道上的张力。使用GIA吻合器（合适长度的）固定在肠道末端。约3mm的组织超出拟缝合线，但没有组织超出GIA吻合器的0标记，以确保完全的末端密封。如果组织延伸超过GIA吻合器的0标记，则应使用较长工作长度的吻合器。发射吻合器，缝合肠道末端并切断剩余的远端部分，包括固定的缝线。GIA线的两条钉线不能在一条直线（白色箭头），以确保所有组织的钉线啮合。

作者见解：在中大型犬中，GIA60吻合器通常太短，无法在闭合SFEEA末端时充分接触所有组织；对于这些患病动物，建议使用GIA80、90或100吻合器。

2.5 步骤5

两道简单间断、延长的可吸收单股缝线应放置在吻合的基部（即GIA吻合器的V形交叉点）下方，以减少吻合线的张力（图6A）。这些缝线应缝合黏膜下层以保持张力（图6B）。

图6A. 在SFEEA基部放置两条简单间断的延长的可吸收单股缝线（白色箭头）以减少钉线上的张力。

图6B. 完成SFEEA，演示食物通过SFEEA的流动方向（白色箭头）

2.6 步骤6

从手术区域取出开腹手术纱布。更换新的无菌手术手套和单独的无菌缝合包来完成开腹手术。用无菌生理盐水彻底冲洗腹腔。使用单股可吸收缝线，以间断库兴缝合或连续缝合的方式来闭合肠系膜缺损处。避免在肠系膜中破坏邻近供应吻合肠管的血管。在常规闭合腹腔切口前，将大网膜覆盖在吻合口上方，然后常规闭合腹腔。

DST=定向吻合器技术，EEA=端-端吻合术，GIA=胃肠吻合术，SFEEA=功能性端-端吻合术